Terapia Intensiva e Emergências

Estudo Randomizado: Abordagens rigorosa vs. liberal para controle da glicemia não afetam o tempo na UTI ou a mortalidade em 90 dias

Desenho do Estudo e População: Este ensaio clínico randomizado avaliou os efeitos do controle rigoroso versus liberal da glicose na duração da estadia na UTI em pacientes gravemente enfermos. Um total de 9.230 pacientes foram incluídos, com 4.622 no grupo de controle liberal (início da insulina quando os níveis de glicose no sangue excederam 215 mg/dL) e 4.608 no grupo de controle rigoroso (glicose sanguínea alvo entre 80 e 110 mg/dL). Em ambos os grupos, a nutrição parenteral foi suspensa durante a primeira semana de admissão na UTI. O desfecho primário foi a duração da estadia na UTI, e a mortalidade em 90 dias serviu como um resultado-chave de segurança.

Principais Achados: Não foram observadas diferenças significativas no desfecho primário, a duração da estadia na UTI, entre os dois grupos (razão de risco 1,00; IC 95%, 0,96 a 1,04; P=0,94). As taxas de mortalidade em 90 dias também foram semelhantes (10,1% no grupo de controle liberal vs. 10,5% no grupo de controle rigoroso, P=0,51). As incidências de hipoglicemia grave foram baixas e estatisticamente semelhantes em ambos os grupos (1,0% no grupo de controle rigoroso vs. 0,7% no grupo de controle liberal). Os desfechos secundários, incluindo novas infecções e a duração do suporte respiratório e hemodinâmico, não mostraram diferenças significativas. No entanto, incidências mais baixas de lesão renal aguda grave e disfunção hepática colestática foram observadas no grupo de controle rigoroso.

Implicações e Limitações: O estudo corrobora as evidências existentes de que o controle rigoroso da glicose não oferece benefícios substanciais na redução da duração da estadia na UTI ou da mortalidade. Isso sugere que uma abordagem mais liberal para o controle da glicemia pode ser preferível na maioria dos pacientes de UTI, especialmente para minimizar o risco de hipoglicemia. As principais limitações do estudo incluem seu foco estreito na ausência de nutrição parenteral precoce, o que poderia limitar a generalização, e a incapacidade de cegar os cuidadores quanto às atribuições de tratamento. Pesquisas futuras poderiam investigar o impacto do controle rigoroso da glicose em vários subgrupos de pacientes e sob diferentes condições nutricionais.

Article: Tight Blood-Glucose Control without Early Parenteral Nutrition in the ICU – New England Journal of Medicine

Estudo Randomizado: Propafenona conduz à restauração mais rápida do ritmo sinusal vs. amiodarona em arritmias supraventriculares relacionadas ao choque séptico

Desenho e População do Estudo: A pesquisa foi um ensaio controlado paralelo, prospectivo, duplo-cego envolvendo 209 pacientes com choque séptico que apresentavam nova arritmia supraventricular e fração de ejeção ventricular esquerda acima de 35%. Os pacientes foram randomizados para receber propafenona intravenosa (bolus de 70 mg seguido de 400–840 mg/24 h) ou amiodarona (bolus de 300 mg seguido de 600–1800 mg/24 h).

Principais Resultados: Os desfechos primários focaram na proporção de pacientes em ritmo sinusal 24 horas após a infusão, no tempo para a primeira restauração do ritmo sinusal e nas taxas de recorrência de arritmia. Não foi observada diferença significativa nas taxas de ritmo sinusal em 24 horas entre os grupos propafenona (72,8%) e amiodarona (67,3%) (p=0,4). O tempo para a primeira restauração do ritmo foi significativamente menor para o grupo propafenona (mediana de 3,7 horas) em comparação com o grupo amiodarona (mediana de 7,3 horas, p=0,02). A recorrência de arritmia foi notavelmente menor no grupo propafenona (52%) do que no grupo amiodarona (76%, p<0,001). No subgrupo de pacientes com átrio esquerdo dilatado, a amiodarona pareceu ser mais eficaz.

Implicações e Limitações: O estudo sugere que, embora a propafenona não ofereça melhor controle do ritmo em 24 horas em comparação com a amiodarona, ela proporciona cardioversão mais rápida e menos recorrências de arritmia, especialmente em pacientes com átrio esquerdo não dilatado. Não foram observadas diferenças significativas nos desfechos clínicos, como mortalidade na UTI ou a longo prazo. As limitações incluem o potencial subdimensionamento do estudo e a dificuldade em levar em consideração todos os fatores envolvidos na complexa terapia do choque séptico.

Artigo: Balik, M., Maly, M., Brozek, T. et al. Propafenone versus amiodarone for supraventricular arrhythmias in septic shock: a randomised controlled trial. Intensive Care Med (2023)

Comentário no Twitter (com link para artigo na íntegra)

Propafenone💉70 mg bolus+ 400-840 mg/24h vs amiodarone💉300 mg + by 600-1800 mg/24h for SVA in septic shock, RCT
🫀propafenone not better for rhythm control at 24h but excellent hemodynamic safety profile, cardioverting faster & fewer recurrences#FOAMCc
🔓https://t.co/GVuoxPD7Hy pic.twitter.com/rRlj00x71p

— Intensive Care Medicine (@yourICM) September 13, 2023

Covid-19: Novo estudo do CDC sugere que mulheres gestantes tem maior probabilidade de doença grave

Nesta análise de aproximadamente 400.000 mulheres entre 15 e 44 anos com Covid-19 sintomático, admissão em UTI, necessidade de ventilação mecânica e morte foram mais frequentes em mulheres gestantes.

Fonte:

Update: Characteristics of Symptomatic Women of Reproductive Age with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status — United States, January 22–October 3, 2020 – CDC Morbidity and Mortality Weekly Report

Comentário:

Pregnant women with Covid-19 face higher risk of severe illness and death, study says – CNN

Revisão Cochrane: Plasma convalescente tem benefício incerto em pacientes com Covid-19

A revisão concluiu que não há evidências suficientes que sugiram que a utilização de plasma de pessoas que se recuperaram de COVID-19 seja um tratamento eficaz e seguro para pessoas hospitalizadas com COVID-19.

Fonte:

Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID‐19: a living systematic review – Cochrane Library

Comentário no Twitter:

Just updated: @CochraneCollab living review investigates the use of convalescent plasma to treat people with COVID-19: https://t.co/Or5qmxki8H “We remain very uncertain about the effectiveness & safety of using convalescent plasma for people with #COVID19".

— The Cochrane Library (@CochraneLibrary) October 13, 2020

D-Dímero normal exclui com segurança o diagnóstico de trombose venosa profunda

Neste estudo em pacientes com suspeita de trombose venosa profunda, uma estratégia diagnóstica baseada na triagem com D-Dímero seguida de ultrassonografia somente nos pacientes com D-Dímero elevado se mostrou segura e eficaz.

Fonte:

Negative D-dimer safely ruled out DVT as a stand-alone test – Blood Advances

Comentário: 

Standalone D-dimer test strategy may simplify diagnosis of deep vein thrombosis – American Society of Hematology

Atualização das diretrizes para o tratamento de adultos com Covid-19 necessitando de cuidados de terapia intensiva

Alguns destaques da nova versão incluem:

• Dados do estudo SOLIDARITY da Organização Mundial de Saúde sugerem que não há benefícios na administração de Remdesivir.
• O estudo RECOVERY demonstrou benefício na administração de dexametasona 6 mg (oral ou endovenosa) por 10 dias somente em pacientes recebendo ventilação mecânica ou necessitando de oxigenioterapia.
• Hidrocortisona 50 mg de 6 em 6 horas por 7 dias também reduz a mortalidade.
• A administração de antibióticos de rotina não é recomendada.

Fonte:

Clinical guide for the management of critical care for adults with COVID-19 during the Coronavirus pandemic – Intensive Care Society

Meta-análise: Tratamento medicamentoso para Covid-19

Nesta meta-análise, que incluiu 26 estudos randomizados controlados, os corticoides foram a única intervenção que reduziu a mortalidade e necessidade de ventilação mecânica.

Fonte:

Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis – The BMJ

Revisão sistemática: Efeitos do atraso na administração de antibióticos em pacientes com infecções bacterianas severas

Nesta revisão sistemática, que incluiu principalmente estudos retrospectivos, a mortalidade geral foi significativamente menor nos pacientes que receberam antibioticoterapia adequada prontamente, quando comparado aos pacientes que sofreram atraso para receber a medicação.

Fonte:

A Systematic Review of the Effect of Delayed Appropriate Antibiotic Treatment on the Outcomes of Patients With Severe Bacterial Infections – CHEST (link para o abstract – $ para o texto integral)

Comentário:

Does Delayed Antibiotic for Severe Infection Impact Mortality? – Journal Feed

Meta-análise: Ultrassonografia à beira do leito para diagnóstico de abcessos cutâneos e de partes moles

Nesta meta-análise a ultrassonografia à beira do leito (POCUS, do inglês point-of-care ultrasonography) demonstrou ter boa acurácia diagnóstica na diferenciação de abcesso e celulite e levou a mudança na condução dos casos em 10% dos pacientes.

Fonte:

Point-of-Care Ultrasonography for the Diagnosis of Skin and Soft Tissue Abscesses: A Systematic Review and Meta-analysis – Annals of Emergency Medicine

Comentário:

POCUS for Abscess – A Large Meta-Analysis – Journal Feed

Diretriz do BMJ: Remdesivir para Covid-19 Severo

Pontos principais:

• A nova diretriz recomenda que a medicação não seja utilizada em casos leves a moderados ou em pacientes pediátricos.
• A medicação é recomendada somente em pacientes com doença severa, definida pela presença de pelo menos um dos seguintes: 1) frequência respiratória > 30; 2) insuficiência respiratória; 3) saturação de oxigênio < 94% em ar ambiente; e 4) necessidade de internação em UTI.
• A diretriz faz a ressalva de que em locais com recursos limitados, devido a incertezas em relação aos benefícios e custo-efetividade, políticas de não oferecer a medicação aos pacientes são justificadas até que as evidências de benefício sejam mais conclusivas.

Fonte:

Remdesivir for severe covid-19: a clinical practice guideline – The BMJ